__________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность, место работы)
г. ________________ ________________ 200__ г.
Время составления акта: ___________________ час. __________ мин.
Мы, нижеподписавшиеся: _____________________________________________,
(Ф.И.О., должность, место работы)
в присутствии ________________________________________________________
(Ф.И.О.)
составили настоящий акт о нижеследующем:
________________ 200__ г. _____________________________________________
(Ф.И.О.)
отсутствовал на работе _____________________________________________________
(место работы)
с ________ час._______ мин. до _________ час. ________ мин. в течение рабочего дня (всего ________ час. ________ мин.).
Сам __________________________________
(Ф.И.О.)
свое отсутствие на работе мотивировал следующими обстоятельствами и в подтверждение предъявил следующие документы _______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________.
в чем и расписываемся: 1. __________________________ 2.________________________ (подпись) (подпись)
3._______________________ (подпись)
От подписи отказался __________________________________________.
(Ф.И.О.)
В случае отказа актируемого от подписания акта после отметки об этом, составители акта расписываются еще раз (один экземпляр акта выдавать актируемому под расписку).
